Test-Formular | Die Zahnvilla

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Arbeitgeber *

Telefon AG

Krankenkasse *

Selbstzahler

privat

Was bedeutet „Selbstzahler“?

Als Selbstzahler tragen Sie die Kosten für Ihre zahnärztliche Behandlung eigenständig.

Aufgrund der aktuellen gesundheitspolitischen Rahmenbedingungen kann keine Abrechnung über die elektronische Gesundheitskarte stattfinden.

Name Krankenkasse *

Mögliche Zeitfenster für einen Termin

Bitte geben Sie an, an welchen Wochentagen und zu welchen Uhrzeiten Sie grundsätzlich für einen Termin zur Verfügung stehen. Dies hilft uns, einen passenden Termin für Sie zu finden.

Meine bevorzugten Zeiten für einen Termin (bitte ankreuzen):

Uhrzeiten

Vormittags (08:00 – 12:00 Uhr)

Mittags (12:00 – 14:00 Uhr)

Nachmittags (14:00 – 18:00 Uhr)

Falls Sie nur an bestimmten Tagen oder zu bestimmten Uhrzeiten verfügbar sind, geben Sie diese bitte im folgenden Feld an:

Individuelle Termine

Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? Wurden Sie empfohlen?

Wichtiger Hinweis:

Bitte beachten Sie, dass wir uns nur dann bei Ihnen melden, wenn wir Kapazitäten für die Aufnahme neuer Patientinnen und Patienten haben.

Sollten Sie innerhalb von 4 Wochen keine Rückmeldung von uns erhalten, wird Ihre Anfrage nicht weiterverfolgt. Wir danken Ihnen für Ihr Verständnis.

Mo.	08:00 - 18:00 Uhr
Di.	08:00 - 18:00 Uhr
Mi.	08:00 - 18:00 Uhr
Do.	08:00 - 18:00 Uhr
Fr.	08:00 - 12:00 Uhr